らぶしずインターン社会人サポーター申込フォーム

この度は、「らぶしずインターン社会人サポーター」にお申込みいただき、誠にありがとうございます。

お手数ですが、下記項目のご記入をお願い申し上げます。 印は必須項目

1.基本情報入力

お名前 
姓と名の間にスペースを加えてください。
ふりがな 
姓と名の間にスペースを加えてください。
企業・団体名 
I Loveしずおか協議会会員、または、らぶしずインターンOB・OGに限ります。
所属がない場合は、「なし」とご記入ください。
部署
役職
年齢
性別
所在地(市町区・町名・番地) 
記入例:静岡市葵区七間町5-8
所在地(建物名)
記入例:ミライエ七間町3F 6号室
電話番号 
記入例:054-252-7720
FAX番号
記入例:054-252-7721
携帯電話番号(緊急連絡先) 
記入例:090-0000-0000
E-mailアドレス 
添付ファイル(PDF)メールを受信することができ、内容を確認できるアドレスをご記入ください。

2.アンケート

らぶしずインターンに携わるのは何回目ですか。 
学生としてらぶしずインターンに参加した数も含みます。
今回のインターンシップは何でお知り
になりましたか。 
※複数回答可
今回の参加動機をお答えください。 
※複数回答可
SNSの使用状況をお答えください。 
※複数回答可
意気込みや海外交流の経験、
ご質問等ございましたらご記入ください。
ご質問の場合、回答にお時間をいただきます。予めご了承ください。

3.撮影・取材の許諾について
報道取材や記録写真の撮影が入り、TV・新聞・印刷物・WEB等に公開されることがあります。
また、撮影した写真及び動画は、当協議会における今後の広報に使わせていただく場合がございます。
ご承諾いただけますか。

撮影・取材の承諾について 

4.参加条件の承諾について

以下の「参加条件」をご承諾いただけますか。

  • I Loveしずおか協議会会員またはらぶしずインターンのOB・OGで、学生と積極的に関わりながら定めたゴールに近づけられるようサポートできる方
  • 7/29(月)開催の「社会人向け事前説明会・ファシリテーター養成講座」に参加できる方
  • 学生に主観や意見を押しつけず、客観的視点や分析結果等により、最適な方法を学生自身がまとめられるよう促せる方
  • らぶしずインターン活動日以外にも、業務に支障がない範囲で、Facebookで 学生の進捗状況を確認し、フォローやアドバイスができる方
参加条件の承諾について 

5.個人情報の取り扱いについて

個人情報の取扱に関する基本方針及び個人情報に関して適用される法令を厳守して、申込者様に関する個人情報の適正な管理・保護に万全を尽くします。また、参加申込の際に提出された個人情報について、申込者様との連絡のため利用させていただく他、次年度以降のご案内や広報のために必要な範囲内で利用させていただきます。

個人情報の取り扱いについて